Il servizio sanitario nazionale. Con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio sanitario nazionale, è entrata in vigore la Riforma sanitaria, che, ai sensi dell'art. 32 della Costituzione, è finalizzata a tutelare la salute fisica e psichica di tutta la popolazione (art. 1), creando una organizzazione unitaria di strutture e di attività, destinate ad allargare gli interventi a tutela della salute in senso preventivo, curativo e riabilitativo, mediante una programmazione che preveda l'educazione sanitaria del cittadino, l'igiene degli alimenti, la salubrità dell'ambiente naturale e la sicurezza del lavoro (art. 2).

L'attuazione del servizio nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali.

Competenze dello Stato. Spettano allo Stato i compiti generali e l'attività di coordinamento.

Lo Stato, in concorso con le regioni, determina gli obiettivi della programmazione sanitaria generale e predispone il piano sanitario nazionale, fissando i livelli delle prestazioni sanitarie garantite a tutti i cittadini (art. 3) e assicurando l'uniformità delle condizioni di salute sul territorio nazionale (art. 4).

Il piano sanitario nazionale è predisposto dal governo su proposta del ministro della Sanità, è approvato dal Parlamento e di norma ha durata triennale. Stabilisce gli obiettivi da realizzare nel triennio, l'importo del fondo ed i criteri per la sua ripartizione tra le regioni.

Competono allo Stato le funzioni di indirizzo e di coordinamento delle attività amministrative regionali in materia sanitaria (art. 5).

L'organizzazione statale mantiene al vertice il Ministero della sanità. Di nuova istituzione è il Consiglio sanitario nazionale, con funzione di consulenza e di proposta nei confronti del governo per la determinazione delle linee generali della politica sanitaria e per l'elaborazione e l'attuazione del piano sanitario nazionale. Alle dipendenze del Ministero della sanità verrà posto il nuovo Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza sul lavoro oltre all'Istituto superiore di sanità che rappresenta l'organo tecnico-scientifico collaborante con le regioni e le unità sanitarie locali dando un contributo di consulenza ed informazione.

Competenze delle regioni. Esercitano le funzioni legislative in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera, esplicano le funzioni amministrative proprie e quelle loro delegate dallo Stato e ad esse spetta la programmazione, nell'ambito regionale, di tutte le attività sanitarie (art. 11). Provvedono all'attuazione del piano sanitario nazionale predisponendo i piani sanitari regionali, pure di durata triennale. Sentiti i comuni interessati, determinano gli ambiti territoriali delle unità sanitarie locali.

Competenze degli enti locali. Sono attribuiti ai comuni tutte le funzioni amministrative in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera, che non siano riservate allo Stato o alle regioni.

Le unità sanitarie locali rappresentano l'elemento portante del servizio sanitario sull'intero territorio nazionale e costituiscono una struttura operativa dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane, nella quale si attua il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi pertinenti alla tutela della salute. Le UU.SS.LL. si articolano, a loro volta, nei distretti sanitari di base.

Nell'U.S.L. confluiscono tutti i servizi di prevenzione, di diagnosi e cura, di riabilitazione e di medicina legale. Le competenze si estendono all'educazione sanitaria dei cittadini, all'igiene dell'ambiente, alla protezione sanitaria materno-infantile, alla medicina scolastica, alla medicina del lavoro, alla prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali, alla medicina dello sport e alla tutela sanitaria delle attività sportive, al controllo degli alimenti e delle bevande, alla profilassi e polizia veterinaria.

Organi dell'U.S.L. sono l'assemblea generale, il comitato di gestione e il suo presidente.

L'assemblea generale è costituita dal consiglio comunale o da un'assemblea di associazione di più comuni e comunità montane. Ad essa spetta l'approvazione dei bilanci e dei conti consuntivi, dei piani e dei programmi pluriennali, della pianta organica del personale, dei regolamenti e delle convenzioni. L'assemblea elegge il comitato di gestione, il quale nomina il proprio presidente. Il comitato di gestione compie tutti gli atti amministrativi dell'U.S.L..

Le norme per l'organizzazione, la gestione e il funzionamento delle unità sanitarie e dei loro servizi sono stabiliti con legge regionale che dovrà assicurare l'autonomia tecnico-funzionale dei servizi e la partecipazione degli operatori, prevedere un ufficio di direzione dell'U.S.L., con distinte funzioni tecnico-sanitarie ed amministrative, emanare il regolamento organico del personale, predisporre i bilanci ed i conti consuntivi.

Prestazioni e funzioni. Le prestazioni che il servizio sanitario nazionale assicura ai cittadini tramite le UU.SS.LL., sono quelle di prevenzione, di diagnosi e cura, di riabilitazione e di medicina legale.

1. Attività di prevenzione. Le attività di prevenzione comprendono la profilassi degli eventi morbosi in genere e le misure idonee ad eliminare i fattori di nocività negli ambienti di vita e di lavoro, allo scopo di tutelare la salubrità ambientale e di difendere la salute della popolazione sotto l'aspetto igienico-sanitario (art. 20). I compiti di prevenzione sono affidati alle UU.SS.LL., che organizzano propri servizi di igiene ambientale e di medicina del lavoro e assumono le funzioni sinora espletate dall'ispettorato del lavoro in materia di prevenzione degli infortuni e delle malattie professionali.

2. Prestazioni di diagnosi e cura. Comprendono l'assistenza medico-generica, specialistica, infermieristica, ospedaliera e farmaceutica, fornite sia da strutture pubbliche che convenzionate.

3. Prestazioni di riabilitazione. Sono dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali dipendenti da qualunque causa e contemplano anche la prestazione protesica.

4. Prestazioni di medicina legale. L'U.S.L. provvede agli accertamenti, alle certificazioni e ad ogni altra prestazione medico-legale spettante al SSN.

I problemi medico-legali del servizio sanitario nazionale. L'inserimento della medicina legale nelle attività degli ospedali e nelle altre strutture pubbliche assistenziali scaturisce dal fatto che la concezione avanzata ed integrale dell'assistenza sanitaria comporta la valorizzazione degli aspetti medico-legali della malattia, ossia della necessità di valutare il danno che dalla malattia deriva sotto il riguardo socio-economico, affinchè il cittadino sia reintegrato tanto nello stato di salute quanto nello stato economico e fruisca di ogni altro beneficio riconosciutogli in applicazione delle leggi sociali.

Il Servizio Sanitario Nazionale, istituito con la legge 23 dicembre 1978, n. 833, ha così indicato, negli art. 14, 19 e 75, le attività di medicina legale:

1. accertamenti, certificazioni e ogni altra prestazione medico-legale, spettanti al SSN, da effettuarsi nell'ambito territoriale di ciascuna U.S.L., con esclusione di quelli relativi ai servizi sanitari delle forze armate e di altre organizzazioni dello Stato;

2. funzioni concernenti le attività medico-legali e i relativi accertamenti e certificazioni, in ordine alle assicurazioni invalidità. vecchiaia e superstiti, tubercolosi, assegni familiari, infortuni sul lavoro e malattie professionali. Queste funzioni restano affidate agli Enti previdenziali gestori di tali assicurazioni (INPS e INAIL) fino a quando non sarà in vigore la legge di riforma dell'intero sistema previdenziale.

In pratica le attività medico-legali nell'ambito del SSN riguardano:

a) Le certificazioni concernenti il giudizio medico-legale di idoneità al lavoro , di idoneità per la patente di guida di autoveicoli, di conseguita riabilitazione lavorativa, di interruzione volontaria di gravidanza, nonchè tutte le altre attestazioni a carattere obbligatorio aventi valore legale.

b) L'accertamento della durata dell'invalidità temporanea, derivante da malattia generale, da infortunio sul lavoro, da malattia professionale o da infortunio extra-lavorativo, di cui rivestono particolare importanza la valutazione della durata delle lesioni personali ai fini della responsabilità penale o civile e il controllo delle assenze dal lavoro per malattia.

c) L'accertamento del grado di invalidità permanente in materia d'invalidità pensionabile, d'invalidità civile, di rendita da infortunio sul lavoro o da malattia professionale, d'invalidità da causa di servizio e d'invalidità che dà diritto ad assegni o ad altre prestazioni previste da leggi speciali.

Attività medico-legali.

Presso un Istituto universitario di medicina legale:

a) servizio convenzionato dell'obitorio comunale e servizio di tanatodiagnostica;

b) autopsie giudiziarie e infortunistiche, esame esterno dei cadaveri, ricognizione di resti scheletrici;

c) perizie giudiziarie, consulenze tecniche d'ufficio o di parte, arbitrati, visite fiscali, pareri medico-legali a privati;

d) visite infortunistiche, ginecologiche e psichiatriche con parere medico-legale; prove psicotecniche per patenti di guida;

e) indagini di laboratorio. ematologia nelle applicazioni forensi; dosaggio della silice nei polmoni; ricerca qualitativa e quantitativa di droghe e veleni; alcoolimetria nel sangue; analisi del liquido seminale; esami istologici complementari delle autopsie giudiziarie; indagini in tema di paternità, di identificazione personale e di sopralluogo giudiziario;

f) consulenza medico-legale per conto di Enti convenzionati, di Patronati di assistenza ai lavoratori e di assicurazioni private.

Presso un Ente ospedaliero:

a) consulenza medico-legale nei casi di responsabilità professionale del personale sanitario e ausiliario;

b) visite di assunzione e di riconoscimento delle infermità da cause di servizio;

c) visite e certificazioni medico-legali d'interesse assicurativo sociale o privato a favore degli assistiti vittime d'incidenti stradali, infortunati del lavoro, tecnopatici o colpiti da invalidità;

d) collaborazione con il personale sanitario su referti, denunce obbligatorie, certificati, tenuta delle cartelle cliniche, diagnosi di ubriachezza, avvelenamenti accidentali o suicidiari, tossico-dipendenze, malattie mentali in trattamento sanitario obbligatorio, interruzione volontaria di gravidanza;

e) pareri medico-legali riguardanti la sperimentazione clinica di farmaci, il valore legale delle dichiarazioni liberatorie, il trapianto degli organi, l'interruzione dei trattamenti di rianimazione;

f) assistenza medico-legale ai degenti, in ordine alla dimissione dall'ospedale, al consenso per trattamenti terapeutici rischiosi e alla tutela dei diritti del malato;

g) servizio di tossicologia per gli assistiti nei reparti di rianimazione e nei centri antiveleni,

h) servizio di obitorio convenzionato col Comune e servizio di tanatodiagnostica;

i) attività medico-legale esterna, a richiesta dell'Autorità giudiziaria o di Enti pubblici o di privati, riguardante perizie, consulenze tecniche, arbitrati e pareri valutativi.

Presso liberi professionisti:

a) perizie o consulenze tecniche giudiziarie di ufficio o di parte;

b) visite-relazioni medico-legali, collegiali, arbitrati;

c) visite mediche di controllo sulle assenze dal lavoro;

d) valutazione dei postumi per Assicurazioni private;

e) consulenza medico-legale nelle controversie del lavoro per conto degli enti di patrocinio dei lavoratori;

f) parere medico-legale stragiudiziale su documenti.

Lo stato attuale della medicina legale nelle UU.SS.LL. L'art. 14 lettera c) della legge n. 833 dispone che l'U.S.L. provveda "agli accertamenti, alle certificazioni e ad ogni altra prestazione medico-legale spettante al Servizio sanitario nazionale", mentre al successivo art. 19, nel fissare le prestazioni erogate dalla U.S.L. indica in modo esplicito le prestazioni di medicina legale accanto a quelle di prevenzione, di cura e di riabilitazione.

Sulla scorta di tali norme, correlate a quelle di carattere transitorio dettate dall'art. 75, appare indubitabile che la medicina legale va riguardata come uno degli aspetti qualificanti dell'attività complessiva dell'U.S.L. e che risulta delineato in seno a queste ultime un servizio deputato ad assolvere quei compiti di natura sanitaria attinenti al diritto, prima di competenza dello Stato, delle Regioni, delle Provincie, dei Comuni, degli Enti ospedalieri e previdenziali con la sola esclusione delle attribuzioni previste dall'art. 6 z).

Le legislazioni regionali, nell'individuare tanto gli ambiti territoriali, quanto l'organizzazione e le funzioni della U.S.L. hanno proceduto in maniera difforme ed insufficiente, quasi sempre omettendo una precisa configurazione dei servizi medico-legali. Mentre alcune regioni come Piemonte, Umbria e Sicilia, hanno istituito nelle singole UU.SS.LL. specifici servizi, altre, come Liguria, Veneto. Campania, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Molise e Sardegna, hanno previsto servizi m.l. in associazione con igiene, medicina, del lavoro, altre ancora (Emilia e Lombardia) hanno semplicemente additato settori di attività m.l. collocati all'interno di altre strutture, Toscana, Puglia e Valle d'Aosta si sono limitate alla mera indicazione di compiti m.l.

Controlli sulle assenze dal lavoro. L'art. 5 dello Statuto dei lavoratori vieta espressamente gli accertamenti da parte del datore di lavoro sulla idoneità e sulla infermità per malattia o infortunio del lavoratore dipendente, stabilendo che "il controllo delle assenze per infermità può essere effettuato soltanto attraverso i servizi ispettivi degli istituti previdenziali competenti, i quali sono tenuti a compierlo quando il datore di lavoro lo richieda".

In ossequio a tale norma, le cosidette visite fiscali sono state effettuate dagli enti gestori dell'assicurazione contro le malattie fino all'avvento della riforma sanitaria che ha demandato alle UU.SS.LL. anche le funzioni di medicina legale, fra le quali è tradizionalmente compreso l'accertamento dello stato psico-fisico del lavoratore, nel quadro dell'intervento globale per la tutela della salute.

Nella fase di prima attuazione del SSN, l'art. 2 del D.L. n. 663/79 convertito nella legge n. 3/80 aveva demandato le visite di controllo, richieste dal datore di lavoro o dall'INPS, ai medici dei servizi sanitari indicati dalle Regioni.

Successivamente l'art. 8 del D.L. n. 168/81, convertito nella legge 331/81, stabiliva che l'INPS e le UU.SS.LL. disciplinassero l'effettuazione dei controlli attraverso convenzioni da stipulare sulla base di appositi schemi-tipo elaborati d'intesa tra l'INPS e le Regioni ed approvati con decreto dal Ministero della sanità.

I ritardi registrati nell'attuazione di queste disposizioni ha indotto il parlamento a varare la legge 638/83 che, confermato il sistema di controllo basato sulle convenzioni fra INPS e U.S.L., ha pure autorizzato l'INPS ad istituire presso le proprie sedi provinciali, per l'effettuazione delle visite fiscali, liste speciali formate da medici a rapporto d'impiego con pubbliche amministrazioni e da medici liberi professionisti ai quali possono far ricorso gli istituti previdenziali e i datori del lavoro.

Convenzioni U.S.L.-INPS. Ai fini dei controlli sullo stato di salute dei lavoratori, le convenzioni tra la U.S.L. e l'INPS, già previste dalla legge del 1981, sono state stipulate sulla base di uno schema-tipo emanato dal Ministero della sanità con D.M. 26 febbraio 1984, modificato con successivo D.M. 8 gennaio 1985. Di specifico interesse medico è l'art. 4 "Le visite di controllo domiciliari sono effettuate entro lo stesso giorno della richiesta, ai sensi dell'art. 5, decimo comma del D.L. 12/9/83, n. 463, convertito, con modificazioni, nella legge 11/11/83, n. 638.

Il medico di controllo sarà munito, a cura dell'U.S.L., di apposito documento d'identificazione. Il medico che provvede al controllo dello stato di malattia del lavoratore conferma o meno l'esistenza di una malattia che produca incapacità al lavoro. Nel caso che ritenga esaurita la malattia, il medico di controllo invita il lavoratore a riprendere il lavoro per il primo giorno non festivo. Il medico di controllo, ove modifichi la prognosi deve dare adeguata motivazione.

La visita medico-domiciliare deve essere effettuata entro fasce orarie di reperibilità del lavoratore, fissate dalle ore 10 alle ore 12 e dalle ore 17 alle ore 19 di tutti i giorni, compresi i domenicali o festivi...

Nel caso che il lavoratore non venga reperito presso il suo domicilio, il sanitario lascia l'invito per visita di controllo ambulatoriale per il giorno successivo non festivo. Qualora il lavoratore non accetti l'esito della visita di controllo, deve eccepirlo, seduta stante al medico, che avrà cura di annotarlo sul referto. In tal caso il giudizio definitivo spetta al capo del servizio medico legale dell'U.S.L.".

Liste di medici presso l'INPS.

L'art. 5 della legge 638/83 stabilisce al comma 12: "Per l'effettuazione delle visite mediche di controllo dei lavoratori l'INPS, sentiti gli ordini dei medici, istituisce presso le proprie sedi liste speciali formate da medici, a rapporto d'impiego con pubbliche amministrazioni e da medici liberi professionisti, ai quali possono far ricorso gli istituti previdenziali o i datori di lavoro".

Le modalità per la disciplina e l'attuazione dei controlli sono stabilite dal DM 15 luglio 1986 che, in sintesi, ribadisce quali sono le figure che possono richiedere visite di controllo, l'istituzione delle liste presso l'INPS, i requisiti per l'iscrizione e le incompatibilità, i termini di effettuazione della visita, le fasce di reperibilità del lavoratore, il compito del medico da assolvere sia in caso di presenza che di assenza del lavoratore, i compensi e le eventuali sanzioni ai medici.

Per la formazione delle liste, l'INPS e la FNOMCeO hanno convenuto di procedere alla costituzione presso ogni provincia di una Commissione composta da un dirigente e da un sanitario della sede provinciale dell'Istituto e da un rappresentante dell'ordine dei medici.

Le liste sono articolate per ogni ambito territoriale, da definirsi in sede provinciale, sotto forma di elenco-graduatoria e sono costituite collocando, secondo l'ordine di anzianità di laurea (e a parità di questa, secondo la maggiore anzianità anagrafica), prioritariamente i medici che non abbiano alcun rapporto di lavoro convenzionato ex art. 48 L. 833/78 con il SSN e, quindi, i medici a rapporto di lavoro dipendente.

Le istruzioni impartite dall'INPS alle sedi periferiche, con circolare 627/86, d'intesa con la FNOMCeO, prevedono un massimale, per ogni singolo medico, di tre visite giornaliere, nell'assoluto rispetto della graduatoria.

L'iscrizione dei medici nelle liste esclude la costituzione di un rapporto di dipendenza con l'INPS.

S.S.N. istituito con L. 833/78.

Stato: predispone il piano sanitario nazionale triennale, fissa i livelli delle prestazioni, assicura uniformità delle condizioni di salute in tutto il territorio.

Regioni: legislazione in materia, piano sanitario regionale, determinazione degli ambiti territoriali.

Comuni: soli o associati esplicano le funzioni amministrative proprie ed esecutive sul territorio tramite le UU.SS.LL.; prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e medicina legale.

Malattia = danno socioeconomico = competenza medico-legale.

1) Certificazioni di idoneità al lavoro, idoneità per patente di guida, di conseguita riabilitazione, di interruzione di gravidanza;

2) Accertamenti di durata della invalidità temporanea (malattia, infortunio professionale o extralavorativo);

3) Controllo assenze del lavoratore.

4) Accertamento della invalidità ed inabilità permanente in materia di pensionistica previdenziale o da causa di servizio, d'infortunio o malattia professionale.